张晓菊医生的科普号

肺部结节定义为肺部＜3cm的占位，不论是偶然发现或者复查，影像医生经常需要面对。影像医生在肺小结节的良恶性鉴别中起了决定性作用，可决定患者是否需要定期复查或进一步穿刺/手术病理检查。本文简单介绍肺部结节基本分类，并介绍最新的2017年Fleischner指南更新内容。肺部结节可分为实性结节和亚实性结节，亚实性结节又可分为部分实性结节（PSN）和纯磨玻璃结节（PGGN）。亚实性结节指的是一个结节Fleichner指南是较广泛使用的肺部结节指南，发布于2005年，2017年Fleichner指南再次更新，对一些结节的诊治策略做出调整。最新的指南减少了不必要的检查。需要指出，指南要求肺结节CT需要层厚≤1.5mm，这只因为实性结节在厚层CT上也可能由于部分容积效应表现为磨玻璃密度。实性结节实性结节可能为：良性肉芽肿、局部瘢痕、肺内淋巴结、原发恶性肿瘤、转移瘤。但肺裂旁实性结节通畅代表肺内淋巴结，是良性不需要随访。肺裂旁结节（PFN）形态是实性、边缘清楚、圆形/卵圆形/双凸面/三角形的位于肺裂1.5cm内的结节，可与小叶间隔相连。PFN在随访中可能增长，但也倾向于淋巴结来源可能。如果不是有上述形态的PFN，有恶性可能，需要随访。亚实性结节一过性出现的亚实性结节往往是良性的，代表出血或感染，但持续存在的亚实性结节可能代表不同类型的腺癌。有研究显示，部分实性结节恶性可能是63%，纯磨玻璃密度结节恶性可能是18%，实性结节恶性可能只有7%。亚实性结节过去常常描述为“支气管肺泡癌”，这个诊断已被淘汰。根据2011年指南分类，应分为：①原位腺癌（AIS）；②微浸润腺癌（MIA）；③浸润型腺癌。一过性的亚实性结节通常代表感染或肺泡出血，因此这类亚实性结节需要CT随访，之前指南要求3个月复查，新的指南改为12个月复查，且因为这类结节生长缓慢，随访总时间增加至5年。危险因素旧的指南危险因素主要聚焦于患者，高位人群主要是重度吸烟者、肺癌病史或石棉、放射学物质暴露的患者。而更新的指南危险因素为患者和结节本身特征。总的危险因素包括：重度吸烟史，石棉、放射性物质暴露、家族史，年龄，性别，种族（黑人＞白色），结节大小、部位 、形态，数量，增长速度，肺气肿和肺纤维化等。应用范围因为即使同样的结节，患者不同背景会导致结节良恶性概率不同，2017 Fleisch

已经好几天了，雾霾依然严重。每天出去，都是人间仙境。而对于雾霾的危害，网上最近如此传言雾霾是一级致癌物！我们一个肺有3亿个肺泡，80个Pm2.5微粒可以堵死一个肺泡，我们生活的环境Pm2.5是1155单位，一年堵死三千万个肺泡！3年堵死三分之一个肺！所以预测几年后中国肺癌将会井喷，建议雾霾天气，老人，孕妇和儿童都不要出门。不要把雾霾不当回事儿。那么，这是真的还是假的呢？雾霾天真的那么可怕，我们又要如何防护呢？雾霾天防护八大法1避免雾天晨练。 晨练时人体需要的氧气量增加，随着呼吸的加深，雾中的有害物质会被吸入呼吸道，从而危害健康。可以改在太阳出来后再晨练。也可以改为室内锻炼。从太阳出来的时间推算，冬天室外锻炼比较好的时间段是上午9时。 2尽量减少外出。 当遇到浓雾天气，要尽量减少外出。如果不得不出门时，最好戴上口罩。戴口罩对于过敏性哮喘的人来说更重要，口罩可以防止一些尘螨等过敏源进入鼻腔，起到一定的防护作用。 3患者坚持服药。 呼吸病患者和心脑血管病患者在雾天更要坚持按时服药，以免发病；并加强自我监察，注意身体的感受和反应，若有不适，及时就医。 4多喝桐桔梗茶、桐参茶、桐桔梗颗粒和桐桔梗汤。 桐参，又名“桐桔梗”，药食两用，在历代药物学巨著（草本）中均有多处记载，一般作为治疗呼吸系统疾病和保健食用，比如治疗尘肺病、肺癌、咽喉肿瘤、咳嗽、哮喘、感冒及多种炎症等。经现代科技攻关后，防治雾霾危害和清除有毒的PM2.5入肺颗粒物功效显著，清肺洗肺效果明显。该药茶方源为古汉方“桔梗汤”，医圣张仲景在《伤寒杂病论》中有记载，又称“六味清肺散”，高浓度产品可以治疗尘肺病，雾霾危害还远远达不到尘肺的严重程度，所以对桐参茶来说，清除PM2.5和清除雾霾遗留给肺部的“阴影”轻而易举，可谓“小菜一碟”。“桐参茶、桐桔梗茶、桐桔梗颗粒”完美的继承了我国几千年的中医药精髓，并进行了再创新，是中医药发展史上的一朵奇葩，让古老的中医药在新时代发挥出了新价值。 这些药茶可以防治雾天吸入污浊空气引起的咽部瘙痒，有润肺的良好功效。尤其是午后喝效果更好。因为清晨的雾气最浓，中午差不多就散去，人在上午吸入的灰尘杂质比较多，午后喝就能及时清肺。 5注意调节情绪。 心理脆弱、患有心理障碍的人在这种天气里会感觉心情异常沉重，精神紧张，情绪低落，这类人群在雾天要注意情绪调节。可以在家看看喜剧类电视剧或听听相声等，要让自己高兴起来。 6别把窗子关得太严。 家里会有厨房油烟污染、家具添加剂污染等，如不通风换气，污浊的室内空气同样会危害健康。可以选择中午阳光较充足、污染物较少的时候短时间开窗换气。 7尽量远离马路。 上下班高峰期和晚上大型汽车进入市区这些时间段，污染物浓度最高。 8补钙、补维D，多吃豆腐、雪梨。 鱼和豆腐都是人们日常喜欢的食物，鱼是“密集型”营养物，豆腐食药兼备，益气、补虚，钙含量也相当高。鱼中丰富的维生素D具有一定的生物活性，可将人体对钙的吸收率提高20多倍。雪梨炖百合能够达到润肺抗病毒的效果，雾天可以多食。 张晓菊 河南省人民医院呼吸内科主任医师，科副主任，华中科技大学同济医学院医学博士，美国加州大学旧金山分校（UCSF）博士后，中华医学会呼吸病学分会青年委员，中华医学会呼吸病学分会肺癌学组委员，中华预防医学会呼吸专委会委员，中国医师协会呼吸医师分会委员，河南省医师协会呼吸分会副会长，河南省学术技术带头人，河南省科技创新杰出人才，发表论文50余篇，其中SCI索引杂志论文15篇，主持国家自然科学基金面上

46岁的郭女士拿张体检表来到河南省人民医院肺部结节（肿瘤）早期诊断门诊找到了张晓菊主任医师，其中体检报告上肺CT检查提示右上肺结节性改变，这让郭女士心急如焚，怀疑自己得了恶性肿瘤且病入膏肓，已经辗转多家医院，有的说是炎性病变，有的说是肺结核，始终得不到明确诊断。张晓菊主任医师诊断团队按照“肺结节三加二式诊断法”详细询问了病史，并仔细查看了既往的CT影像资料，发现原来病灶似乎有所增大，而且在原来磨玻璃结节的基础上出现了实性结节，汇总临床高危因素，肺癌特异性标志物、低剂量薄层肺CT扫描信息后，配合肺结节深度信息集成软件的协同分析下，提示恶性概率超过60%，之后张晓菊主任医师诊断团队采用进行支气管镜检查并多位活检，最终确诊为肺腺癌，并立即进行了胸腔镜肿瘤切除治疗，早期干预，接近治愈的效果，为患者赢得了最佳的治疗时机。 随着人们的健康意识日益增强，每年定期进行健康体检成为常规，肺部结节也因此常常被体检时发现。肺部结节带给人们身体及精神上很大的的困扰纠结，诸如郭女士这样的患者从获知肺部有结节之日始，便“忧心忡忡”，“食之不甘、夜不能寐”，好像天就要塌下来了，从此陷入“恐癌末日”之中！ 事实上由于医疗检查技术的进步，一些平时常规检查无法获知的信息和异常变化能够被医者探知，像郭女士这样通过体检偶然发现的早期肺癌患者，加以肺结节（早期肿瘤）诊治团队的科学、客观、详尽的分析诊断，有些早期肺癌经过手术切除后无需进行任何的后续治疗如化放疗等，都可以获得非常理想的“无瘤生存期”，只需定期随访复查即可，患者因此“一劳永逸”！ 在中国肺癌防治联盟的大力支持下，河南省首个肺癌早期诊断门诊——河南省肺部结节（肿瘤）早期诊断门诊于2014年在河南省人民医院挂牌成立。 河南省肺部结节（肿瘤）早期诊断门诊由呼吸内科专家轮流坐诊，并协同胸外科、影像科权威专家多学科会诊，对患者临床信息进行挖掘分析，运用目前世界上最先进的集成系统“一套流程，两个平台，两项技术，两种结局”，对肺部结节形成一份科学、客观、详尽的分析报告，为患者提供更全面权威的诊治方案，做到早预防，早诊断，早治疗，改善恶性结节（肺癌）“治不好、活不长、活不好”的结局。 门诊信息专病门诊地址：河南省人民医院门诊东区2楼呼吸内科门诊11诊室门诊时间：每周一至周六上午肺结节（早期肺癌）专病门诊负责人 张晓菊 医学博士、教授、主任医师、博士研究生导师，美国加州大学旧金山分校（UCSF）博士后，享受河南省政府特殊津贴。现为河南省人民医院呼吸内科副主任，兼任中华医学会呼吸病学分会青年委员，中华医学会呼吸病学分会肺癌学组成员，中国医师协会呼吸医师分会委员，河南省医学会呼吸病学分会副主任委员，河南省医师协会呼吸分会副会长，获得河南省学术技术带头人、河南省优秀中青年科技创新人才等荣誉称号。 目前主持国家自然科学基金面上项目2项，及省部级项目多项，已发表论文40余篇，其中SCI索引杂志论文15余篇。获得河南省科技进步二等奖2项，河南省医学科学技术进步奖2项，河南省医学新技术引进一等奖1项。 专业特长：主要研究方向为肺部结节的早期良恶性诊断及间质性肺病遗传学方面的研究。擅长于肺部结节（早期肺癌）的诊治、感染性疾病、间质性肺疾病（间质性肺炎、肺纤维化、结节病、过敏性肺炎等）、慢性阻塞性肺疾病、肺栓塞、肺动脉高压等呼吸专业疾病的诊治。

（人民网 记者 王治 通讯员 崔冰心）作为肺癌的“前身”，肺结节一直是医学专家关注的焦点。早发现、早治疗肺结节能使肺部“焕发新生”。昨日，由中国肺癌防治联盟、河南省人民医院联手牵头成立的河南省肺部结节（早期肿瘤）互联智慧诊疗联盟正式启动。据统计，近10年我国肺癌发病率增加了60%，死亡率在过去30年内更是增加了465%。中国肺癌联盟主席、上海呼吸病研究所所长白春学教授说：“10个肺结节患者中有1个会发生癌变，因此肺结节的早期防治对于患者而言具有重要意义。”为切实降低肺癌的发病率和死亡率，在中国肺癌防治联盟的支持下，河南省人民医院依托互联智慧分级诊疗网络，将携手全省108个县（市）的111家基层医院为基础，建立区域性肺结节（肿瘤）互联智慧早期诊治协作组，形成精准肺部结节（肿瘤）早期诊疗新体系，扩大专家医疗服务的效率，延长病人生命并改善生命质量。

冬日郑州持续雾霾，研究显示空气污染与肺癌的发生和死亡率有密切关系。作为肺癌的“前身”，肺结节一直是医学专家关注的焦点。早期发现、早期治疗肺结节能使肺部“焕发新生”。12月8日，由中国肺癌防治联盟、河南省人民医院联手牵头成立的河南省肺部结节（早期肿瘤）互联智慧诊疗联盟正式启动。该联盟将依托河南省人民医院互联智慧分级诊疗体系，在全省搭建肺结节（早期肿瘤）智慧互联早期诊治网络，降低我省肺癌患者的发病率和死亡率。44岁的王先生经常在外奔走经商，平时除了偶然感冒，几乎没得过什么大病。然而，在一次检查中，王先生被发现左肺下叶外基地段有一处直径约1厘米的结节。他起初并不在意：“我不抽烟，也不咳嗽，不是大问题。”但是，河南省人民医院呼吸内科主任医师张晓菊建议他提高警惕：“这个结节‘长相’不太好。”果然，进一步做活检检查后确诊为早期肺腺癌，并给予外科手术切除。陈先生有惊无险，术后生活质量没有受到丝毫影响。据统计，近10年我国肺癌发病率增加了60%，死亡率在过去30年内更是增加了465%。中国肺癌联盟主席、上海呼吸病研究所所长白春学教授说：“10个肺结节患者中有1个会发生癌变，因此肺结节的早期防治对于患者而言具有重要意义。”为建立一个肺结节（早期肿瘤）多学科交流、分享、宣传、推广的平台，在中国肺癌防治联盟的大力支持下，河南省人民医院依托互联智慧分级诊疗网络，携手各地市级、县级医疗单位共建河南省肺部结节（早期肿瘤）互联智慧诊疗联盟，致力于肺癌筛查方案与干预新技术的推广，将防控工作精准聚焦于肺癌高危人群，切实降低肺癌的发病率和死亡率，为政府加强肺癌管理及制定相关决策提供科学依据。肺部结节（早期肿瘤）互联智慧诊疗联盟前期将以全省108个县（市）的111家基层医院为基础，通过白春学教授团队世界首创的“医学物联网”及“肺部结节三加二式诊断法”，将肺癌7种自身抗体血清等新型敏感标志物、影像信息深度挖掘、基因检测、分子影像技术以及科学的多学科随访、管理方法相结合，建立区域性肺结节（肿瘤）互联智慧早期诊治协作组，形成精准肺部结节（肿瘤）早期诊疗新体系，扩大专家医疗服务的效率，延长病人生命并改善生命质量。届时，白春学教授还将在河南省人民医院开设国家级名医门诊，以更好地服务中原百姓。 （来自郑州晚报 崔冰心供稿)

河南人民福音来了 11月7日（明天）晩上7:30 省人民医院呼吸科张晓菊主任座客郑州电视台三套 主讲“如何防治肺结节” 普及疾病知识，我们在行动。 愿天下无病。

“物联网医学肺结节三加二式诊断法”协助摘除体内定时炸弹:随着健康意识的提高，临床体检中胸部CT检查发现肺部小结节病例越来越多。有些小结节小到直径只有25px以内，但千万别小看了这个小结节，明确诊断特别是良恶性的鉴别诊断，一直是个难题。肺部小结节中约20-30%是恶性病变，因此肺部小结节的早期明确诊断至关重要、能为其中的恶性小结节争取早期手术时机，从而显著改善预后，获得长期存活甚至治愈机会。在中国肺癌防治联盟的大力支持下，我省首个肺癌早期诊断门诊——河南省肺部结节（肿瘤）早期诊断门诊在我院挂牌成立。河南省肺部结节（肿瘤）早期诊断门诊由呼吸内科专家轮流坐诊，并协同胸外科、影像科权威专家多学科会诊，运用目前世界上最先进的集成系统，对患者肺部结节成分进行分析定性，形成一份科学、客观、详尽的分析报告，为患者提供更全面权威的诊治方案。对未定性者物联网医学三级联动，由专家团队密切科学随访，做到早预防，早诊断，早治疗，改善肺部结节（肺癌）“治不好、活不长、活不好”的结局。 门诊信息专病门诊地址：河南省人民医院门诊东区2楼张晓菊知名专家门诊时间：每周一、周四全天如何预约电话预约：655800708:00—12:00；14:30—17:35（冬季）；15:00—18:00（夏季）118114(8:30—17:30)；95169(24h)；400-6677-400(7:00-22:00)

复旦大学附属中山医院 上海市呼吸病研究所 张晓菊 白春学支气管肺癌（简称肺癌）是世界上发病率及死亡率最高的恶性肿瘤，每年死亡人数达140万，占所有恶性肿瘤死亡人数的18%。预计中国到2025年每年新发肺癌患者将达到100万，目前约75%的肺癌患者在诊断时已属晚期，5年生存率仅约为15.6%。提高肺癌生存率的唯一途径是端口前移，即早发现、早诊断和早治疗，如何筛查肺部结节？如何精准地进行良恶性分类及早期诊断？是肺癌防治所需解决的重大问题。在不同国家，甚至同一国家的不同地区肺癌的发生率均不相同，为此美国胸科医师协会（ACCP）及Fleischner协会分别制定了相应的肺部结节的管理指南，2013年美国国立综合癌症网络（NCCN）推出了肺癌筛查指南。根据我国肺癌发病特点及危险因素的不同，中华医学会呼吸病学分会肺癌学组和中国肺癌联盟讨论制定推出了中国肺部结节诊治共识，其目的为建立科学和规范的肺部结节评估随访策略，提高良恶性鉴别的精准水平，使恶性肺结节患者尽早获得治疗，同时避免良性肺结节患者接受过度治疗。明确规范了需要筛查评估管理的肺部结节定义共识定义的肺部结节为影像学表现为小的、局灶性、类圆形、密度高的阴影，可单发或多发，不伴肺不张、肺门肿大和胸腔积液。定义孤立性肺结节为无典型症状，单个、边界清楚、密度增高、直径≤3 cm且周围被含气肺组织包绕的软组织影。共识不考虑直径>3 cm者的肺肿块及弥漫性或多发性结节，但包括单一主要结节伴有一个或多个附带小结节的情况。进一步丰富规范了肺结节的评估内容和管理模式共识对肺部结节的评估，即良恶性的预测不仅考虑结节的大小，而且需全面综合分析患者的临床特点和危险因素，如吸烟史、肿瘤个人和家族史，结节的边缘形状、钙化及位置等因素加以综合判断。针对我国医疗现状患者数量多，检查过度、图像质量差，缺乏规范，肺结节定性困难的特点，在共识中强调影像学检查低剂量、薄层高分辨率重建，甚至对发现的肺结节病灶靶重建或靶扫描( 结节处行薄层扫描 )，以便更好地描述结节特征。联合应用多技术平台有助于诊断和随访，如血液标志物检测和图像海量信息深度挖掘技术，建立科学和规范的评估随访策略，提高良恶性鉴别水平。共识的一个特点是将物联网医学技术应用于肺结节诊治，具有联网、信息挖掘和拓展功能，不但适合肺结节筛查、方便信息采集和储存，而且还有利于专家进行多学科会诊和随访跟踪。基于物联网医学技术的三加二式肺结节鉴别诊断法，包括3个基本步骤和2个解决方案。3个基本步骤为：采集信息；无创检查；信息深度挖掘。两个解决方案为：对高度疑似患者进行病理诊断；对无法定性者进行密切科学随访。物联网医学技术可从两方面协助肺结节诊断和鉴别诊断：（1）采集信息：可方便地采集和输入鉴别诊断相关信息，甚至可以直接将病情和病历等发送给其主治的专科医生，为鉴别诊断提供重要参考意见。（2）信息深度挖掘：在LDCT检查后进行海量信息深度挖掘，精准地评估肺结节体积、密度和血管生成等，充分模拟体现肺结节的内部结构及功能特征。细化了直径 >8 mm 肺结节良恶性评估及管理模式对于 >8 mm 的实性结节，共识提出通过对比患者以往的影像学资料，首先评估恶性度，即恶性肿瘤的预测概率，视情况决定是否使用功能成像进一步评估，当临床恶性概率低（<30％~40％），且功能成像结果是阴性（PET 显示病变代谢不高，或动态增强CT扫描显示增强≤ 15 HU）；或穿刺活检未确诊；或PET示病灶代谢不高时；建议定期低剂量CT平扫随访。当结节性质不确定时，可用有创手段明确诊断。共识充分考虑患者意愿，当临床预测概率与影像学检查结果不一致；或恶性肿瘤概率为低、中度（10％~60％)；或疑诊可特定治疗良性疾病；建议非手术活检。而当临床恶性肿瘤概率高（>65％)，或功能成像明显提示阳性时，或非手术活检为可疑恶性肿瘤，应行手术诊断 （图1）。细化≤8 mm肺结节良恶性评估及管理模式共识指出，对于直径<4 mm的肺部结节，建议随访；结节直径4~6 mm者，当无肺癌风险时建议在第12个月时重新评估；而当有肺癌风险时建议6~12个月随访，如果没有变化，则在 18~24个月之间再次随访；结节直径6~8mm者，当无肺癌风险时建议在6~12个月之间随访，而当有肺癌风险时建议，应在最初的3~6个月之间随访，随后在 9~12 个月随访，如果没有变化，在24个月内再次随访，建议使用低剂量平扫技术（图2）。对部分实性（>50％磨玻璃）结节的评估建议共识明确指出，应采用薄层CT平扫技术随访部分实性肺结节者。亚实性结节往往是癌前病变或恶性肿瘤，需要延长监测时间以监视实性成分的增长，非实性结节增大或出现实性成分增加，通常预示向恶性转化，需要进一步评估和( 或 )考虑切除；因此在稳定的部分实性结节的随访过程中，需结合患者的个体化特点及临床医师的经验做出决策。随着肺结节诊断越来越多，不同地区、不同医院、不同专业的医师间对其处理方式也存在多样化、随机化和不规范化的现象，由此带来一些医疗过度或不足的问题，“肺部结节诊治中国专家共识”根据国内实情，并参考美国胸科医师学会肺癌指南(第三版)中“肺癌指南发展的方法学”和中华医学会呼吸病学分会肺癌学组和中国肺癌防治联盟专家组的“原发性肺癌早期诊断中国专家共识”制定而成，有利于更多医务人员掌握肺结节的正确处理方案和程序，精准管理肺结节患者，对提高早期肺癌预治及诊断水平，推动肺结节的临床处理规范化、精准化，都有着重大的现实意义。（医师报）

直播介绍 讲述行医故事、彰显仁心仁术、促进大众健康，欢迎收看本期《中原肿瘤名医名家对话》。今天，我们邀请到的嘉宾是张晓菊主任，张主任是河南省人民医院呼吸内科主任、全国优秀中青年呼吸医师，享受河南省政府特殊津贴的专家。今天，我们针对肺结节癌变的早期筛查和诊断问题，邀请张主任给大家传道授业解惑。 直播链接：https://vzan.com/live/tvchat-955919?ver=636810607785390528&shareuid=54194220&vprid=0&from=singlemessage&isappinstalled=0